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Profil Bénévole

Langue(s) parlée(s) *
  Français   Anglais
  Autre
État de santé
Occupation *
  Au foyer   Étudiant(e)
  Marché du travail   Sans travail
  Retraité(e)   Autre
Dernier niveau d’études complété *
  Primaire   Secondaire
  Collégial   Universitaire
Domaine(s) d’études
Quel(s) moyen(s) parmi les suivants vous a/ont informé que nous sommes à la recherche de bénévoles? *
  Une annonce   Un dépliant ou une affiche du Centre
  Un autre organisme   Un parent, un(e) ami(e)
  Autre
Personne à contacter en cas d’urgence *
Avez-vous une voiture? *
  Oui
  Non
Êtes-vous prêt à l’utiliser pour faire du bénévolat? *
  Oui
  Non
Avez-vous déjà fait du bénévolat? *
  Oui
  Non
Références personnelles ou expérience comme bénévole
Nom de l'organisme Fonction En quelle année Durée Tél. (s'il y a lieu)
Quelle(s) activité(s) bénévole(s) vous intéresse(nt) parmi les suivantes ? *
  Accompagnement-transport médical et social   Visite d’amitié
  Responsable de la popote roulante   Baladeur Popote Roulante
  Comité des bénévoles   Télé-bonjour
  Petits services   P’tit Plats Givrés / Aide cuisinier – aide cuisinière
  P’tit Plats Givrés / Préparation des commandes   P’tit Plats Givrés / Livraison
  P’tit Bonheur / Accompagnement-social   P’tit Bonheur / Répit-gardiennage
  P’tit Bonheur / Accompagnement-transport   P’tit Bonheur / Dépannage vestimentaire
  P’tit Bonheur / Nettoyage de jouets et d’équipements de bébé   Accompagnement en soins palliatifs et de fin de vie / Accompagnatrice, Accompagnateur
  Guignolée, Bon de Noël   Conseil d’administration
  Support technique et activités ponctuelles   Traduction et correction
  Campagne de financement
Pour quelle(s) clientèle(s) aimeriez-vous offrir vos services? *
  Personnes âgées   Personnes malades
  Personnes ayant une déficience physique   Personnes ayant une déficience intellectuelle
  Personnes ayant des problèmes de santé mentale   Adultes en difficultés
  Familles en difficultés   Jeunes de 7 à 17 ans
  Enfants de 0 à 6 ans   Organismes
Autre(s) information(s) pertinente(s) vous concernant

CONFIDENTIALITÉ DES INFORMATIONS PERSONNELLES *

Le Centre d’action bénévole Saint-Siméon/Port-Daniel s’engage à assurer la confidentialité de vos informations personnelles.

Advenant que vous soyez dirigé vers un autre organisme, autorisez-vous le Centre d’action bénévole Saint-Siméon/Port-Daniel à lui transmettre les informations recueillies durant le processus d’orientation?
  Je consens   Je refuse